レーシックの力
マネジドケア医療保険の場合には、民営企業の常として事業維持のための責任の所在が明確であり、その表れとして保険事業リスクの根拠を測るため情報化投資を進めて膨大なデータを収集し、算定の専門家である保険計理士を擁して保険料算定に努めている。
このアプローチこそが、われわれ国民皆保険制度を敷く国が瞳目すべき点と考える。
マネジドケア医療保険でも現在のところは個人保険やメディケア、メディケイドではリスク算定に難儀しているように、その保険料算定技術は未だ完成の域には至っていないとみられる。
それゆえに、マネジドケア医療保険が、ユニバーサルカバレッジの医療保険として存立し得るか否かの可能性を問われるのはこれからといえる。
これまで米国で生まれたマネジドケア医療保険、ＨＭＯを取り上げて詳しく説明してきた。
そして、民営医療保険だからこそ多くの試みと市場での競争ができたと、繰り返し述べた。
これを聞いて、「日本にだって民間の会社が医療保険をやっているじゃないか」と怪諦に思われた方も、中にはおられたのではなかろうか。
たしかに、日本でも「入院保険」や「ガン保険」などの一般名称で民間の保険会社が「医療保険」を販売しているが、これら保険は対象となる病気や怪我で入院したときや、退院後の通院をしたときに、一日いくらかの決められた金額を決められた期間だけ支給するというものである。
つまり、病気が治るまでに一体いくらかかるか分からない医療費をある一定額だけ補填するもので、特定疾病補償保険と分類されるものである。
それゆえ、この保険は、医療費の自己負担を生活に支障のない範囲内に抑えることを約束するものではない。
それに対して、われわれが健康保険と呼んでいるものは、確かに自己負担はあるが、生活を破綻させることがないように設計されている。
そして、病気や怪我が治るまでの医療費を保険がカバーしており、それゆえ、特定疾病補償保険と較べて、保険サービスをする側のリスクは遥かに大きい。
そして、ＨＭＯの保険というのは、わが国の健康保険のように「病気や怪我が治るまで」面倒をみるものである。
しかも、国ではなく、民間の会社がそれをやろうというのだから、保険リスクに対する取り組み姿勢も自ずと違ってくる。
日本のように国民皆保険制度の下で、ほぼすべての医師や医療機関が、保険医や保険医療機関としての指定を受けていて、全国どこでも医療保険が使えることを当然だと思っている日本人からすると、何故、米国民がＨＭＯの医療保険の不自由さに我慢しているのだろうと不思議に思うはずである。
しかし、本来、保険は契約事であり、加入者にせよ、医療機関にせよ、契約に加わっていないものには無効である。
Ａ病院やＢ診療所では保険は効くが、Ｃ病院やＤ診療所ではその保険は無効であるというのが、米国における通常の医療保険の姿である。
そして、ＨＭＯもその類いの医療保険である。
つまり、ＨＭＯの医療保険の姿の方がむしろ自然体である。
ちなみに、米国社会の反発のところで説明したダラスの医師たちの反乱について、たいへん驚いた方もおられるかも知れない。
しかし、日本の場合でも、国民健康保険制度の診療報酬交渉の過程で、保険医や保険医療機関の指定や脱退を巡って争議が繰り返しあった。
そして、一九七一年七月には、実際に当時の武見太郎日本医師会長が保険医総辞退を日医会員に指示し、全国の開業医のほとんどが保険医でなくなったことがある。
このときには全国各地で患者と医療機関の間に料金のトラブルが起きた。
幸いなことに、政治折衝を通じて約一カ月で元のさやに収まり、その後は同じ類いのトラブルを起こさずに四半世紀以上を過ごしている。
そして、長らくの太平もあってか、医療保険の原理原則が日本国民の間で本格的な議論がなされないまま今日に至っている。
わが国では、国民すべてがいずれかの医療保険に加入している。
そのうえ、この健保法改正の効果は二〇〇〇年度途中までと予想されており、保険の支出が再び膨張を始めるのは時間の問題だといわれた。
実際、厚生省は、健保法改正でいったんはマイナス成長になるとまで推計した医療費について、九八年暮れになって急遼、「医療費の伸びは改正以前の水準にもどった」との判断を発表した。
じつのところ、健保財政問題は国民皆保険制度が実施されるずっと以前、終戦直後の一九四八年から始まっていた。
もともと医療機関の大半は民営事業であって、運営は他の民間企業のそれと根本的な違いはない。
それにもかかわらず、世間から公的視されて運営されてきた。
病院は医師が管理するという日本の歴史的経緯の中で、医師の私有物でありながら「公的存在」というパラドックスを抱えていては、経営する側にも論理的な整合性が欠け、分裂症的な行動が現れかねない。
今後、医療がますます発展していく中で、その高度医療をもっと低額でサービスするようにという世間の要求があっては、医療を業とするものの存続が難しいであろう。
そのためにも医師及び医療機関が事業としての医療を理解して、医学だけでなく、医療の経済的活動についても、正確その結果、先の節でも説明したように保険者の赤字は止まず、また、政府や雇用主は頭を抱えるばかりで、経営上の対案は患者の自己負担増に向かうばかりである。
一方、病院や診療所などの医療施設側は、サービス産業という分類の中で経済活動を行っているにもかかわらず、経営が未熟なままで取り残されて今日に至っている。
その原因として、国民皆保険制度下で仲介する保険者はともかくとして、医師や医療機関までもが自らを「公」と解釈してきた経緯が指摘に理解することが求められる時代へ向かっているといえる。
すなわち、医療経営学を理解する時代へのここまでに述べたことはすべて医療経営以前の話である。
その医療経営の科学的研究について、米国は半世紀以上の歴史を持つ。
ところが、その研究を日本で理解しようとしても、医療サービス事業の基本的な認識なしには全く無意味である。
確かに、最近は病院経営者に向けた勉強会が盛んに催されており、また病院管理学会にあっても経営に関係しそうな報告があれば会場はすぐに埋まってしまうほどである。
しかし、以前までの経営勉強会の多くは、いかに多くの保険点数を取得するかに力点を置くものであったり、また、学会発表でも多くは病院経営がいかに苦しいか証明することに留まり、医療事業について構造的な見地から改善提案を行うものではなかった。
たとえば、医療経営学の視点からすれば、病院事業は「固定費事業」であるがゆえに、その利用率管理が重要な経営の鍵となる。
ところが、日本の病院は戦後の復興と高度経済成長のもとで、日本医師会の強力なリーダーシップと行政の保護を受けて、長らく無競争のまま不況を経験することがなかった。
その結果、消費者すなわち患者の利用率管理に腐心せずとも、病院は楽に運営することができた。
病院側に経営認識を誤らせたものとして、病院と診療所のどちらも同じ事業構造と見ていたことも挙げられる。
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